Facialis-Lähmung

Ät.:

• Zentral: Schlaganfall
• Peripher: Idiopathisch, Zoster oticus, SHT, Hirnbasisprozesse.

Klinik:

• Zentral: Kontralaterale Parese. Stirnrunzeln funktioniert noch, da der Stirnast Afferenzen von beiden Seiten erhält.
• Peripher: Ipsilaterale Fazialisparese inklusive Stirn (Hängender Mundwinkel, gestörter Lidschluss mit BELL'schem Phänomen). Zusätzlich können auftreten: Geschmacksstörungen und verminderter Speichelsekretion (Chorda tympani), Hyperakusis (N. stapedius), verminderte Tränensekretion (N. petrosus major).

N. radialis-Läsion auf Humerusschaft-Höhe

Ät.: Humerusschaftfraktur, Druckschaden durch langes Liegen auf dem Arm z.B. nach Alkoholgenuß („Parkbanklähmung“).

Klinik: Fallhand (Ausfall der Unterarm-, Hand-, Fingerstrecker), Sensibilitätsausfall am dorsoradialen Unterarm. Ausfall des Radioperiostreflexes (RPR).

Karpaltunnel-Syndrom (CTS)

Ät.: Idiopathisch, Trauma, Diabetes mellitus, Hämodialyse, chronische Polyarthritis, Schwangerschaft, Myxödem, Akromegalie, Gicht, Ganglien, Zysten, Fibrolipomatöse Hamartien, Tendovaginitis stenosans DE QUERVAIN, DUPUYTREN-Kontraktur, akzessorische Muskeln, persistierende A. mediana.

Pg.: Kompression des N. medianus im Karpaltunnel. Betroffene Gebiete an der Hand sind:

• Sensibel: Palmarseitig D1-3, radialseitig D4, dorsalseitig Endphalangen D2-3.
• Motorisch: M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis und Mm. lumbricales.

Klinik: Brachialgia paraesthetica nocturna, erschwerte Abduktion und Opposition des Daumens (Flasche kann nicht vollständig umfasst werden: Flaschenzeichen positiv), HOFFMANN-TINELL-Zeichen (Beklopfen des Karpaltunnels -> Dysästhesien), PHALEN-Zeichen (starke Beugung/Streckung im Handgelenk -> Dysästhesien), Thenar-Atrophie.

N. cutaneus femoris lateralis-Läsion

Ät.: Meist Druckschaden des N. cutaneus femoris lateralis („Jeansnerv“), z.B. durch zu enge Jeans.

Klinik: Meralgia paraesthetica (Taubheitsgefühl, Hyperästhesie am lateralen Oberschenkel).

Traumatisches Neurom

a) normaler Nerv longitudinal, b) Neurom mit ungeordneten Minifaszikeln (EvG)

Syn: Amputationsneurom

Durchtrennung eines peripheren Nerven -> WALLER'sche Degeneration des distalen Axons -> Erholung des proximal gelegenen Neurons -> Auswachsen eines neuen Axons in die Peripherie entlang der stehengebliebenen Markscheiden mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 mm/d. Bei korrekt adaptierten Nervenenden oder Suralis-Nerveninterponat finden die Axone wieder zu ihrem ursprünglichen Innervationsgebiet. Anderenfalls wachsen sie ziellos ins Bindegewebe aus und bilden ein Neurom.

Histo: Ungeordnete, nicht abgekapselte Proliferation von Axonen, Schwann-Zellen, Perineuralzellen als Mikrofaszikel in einem bindegewebigem Stroma. In der LFB Färbung deutlich geringere Myelinisierung der Axone erkennbar.

Immuno: Axone: Neurofilament, Schwannzellen: S-100, Perineuralscheiden: EMA

DD: Schwannom, Neurofibrom, Morton-Neurom (Degenerativ)

MORTON-Neurom

localized interdigital neuritis

Ät: Trauma-assozierte degenerative Läsion von peripheren Nerven (N. digitalis plantaris) des Fußes bei Frauen (90% zwischen 4. und 5. Zehe)

Makro: Fusiforme Verdickung des Nervens an der Bifurkation

Histo: Nerv mit Schwann-Zell, Axon- und Myelinscheidenverlust bei fibrotischen Veränderungen von Peri- und Epineurium

Immuno: reduzierte Zahl an Neurofilament-positiven Axonen

DD: Neurom (proliferativ)

MORTON-Neurom, H&E.

Pacini Neurom

Syn: Paciniom, pacinian corpuscle neuroma

Vater-Pacini Neurom

Pacini Hamartom des Filum terminale

Ät: Neurom durch Hypertrophie oder Hyperplasie der taktilen Pacini-Körperchen, typischerweise zwischen 50-60 Lj.

Klinik: Perisistierende Fingerschmerzen nach Trauma-Ereignis

Lok: meist proximale Phalangen, oft zwischen Zeige- und Mittelfinger

Histo: vergrößerte Pacini-Körperchen mit Fibrose, multipel,

Einteilung (Rhode-Jennings)

• A: subperineural
• B: direkt epineural
• C: multiple traubenförmiges an einem singulärem Nervenstiel
• D: multiple durch einzelne Stiele mit dem Nerven verbunden

Intraneurale Zyste

Syn: Ganglion, Mucinöse Ganglionzyste

Nervenzyste mit mucinösem Inhalt. In der fibrotischen Wand sind Anteile des verlegten Nervens erkennbar.

Lok: meist Gelenknah, oft Fibulakopf, seltener ulnar

Ep: 30-40 Lj, 80% Männer

Klinik: Nervenkompression mit Schmerzen, motorische oder sensible Ausfälle, positives Tinel-Zeichen.

Makro: lobulierte oder fusiforme Zysten, sowohl intraneural als auch mit Verlegung der Faszikel

Histo: fibröser Randwall ohne epitheliale Auskleidung, in der Wand periphere Nervenfaszikel erkennbar.

Immuno: Zystenwand ist Vimentin-positiv, aber negativ für S-100 und Zytokeratin.

DD: Synovialzyste, Baker-Zyste

Neuritis ossificans

Def: Segmentale Ossifikation epineuraler Anteile

DD: Myositis ossificans

Borreliose

Lyme-Disease

Typisch: Polyradikulitis (Meningopolyradikuloneuritis GARIN-BUJADOUX-BANNWARTH). Borrelien können allerdings auch alle anderen Teile des Nervensystems befallen. Mononeuritis muliplex der Hirnnerven.

Näheres siehe unter Mikrobielle Hauterkrankungen.

Sarkoidose

Ep: In 5% der systemischen Sarkoidosen ist das periphere Nervensystem mitbetroffen

Klinik: Mononeuropathie, Radikulopathie oder Polyneuropathie

Histo: nicht-verkäsende Granulome mit epitheloiden Histiozyten,multinuklären Riesenzellen mit Asteroid-Bodies und ausgedehnte Fibrose in chronischen Läsionen.

DD: Nekrotisierende Granulome bei Pilzinfektionen

Siehe auch Abschnitt Sarkoidose im Kapitel Lunge.

HIV

Verschiedene periphere Neuropathien können im Rahmen einer HIV-Erkrankung auftreten. Dazu zählen:

• Serokonversionsneuropathie (unklare Gesichtslähmung)
• Guillain-Barre-Syndrom (Paralyse klinisch identisch wie AIDP, histologisch jedoch CD8+ Zelldominanz)
• Vaskulitis (Mononeuritis multiplex mit endoneurialen Infiltraten)
• CIDP
• Diffuse sensorische Polyneuropathie (schmerzhaft, meist dorsale Ganglien mit Virusbelastung)
• CMV-Neuropathie bei opportunistischer Infektion

Lepröse Neuropathie

Läsionen bei Lepra

Ät: Infektion mit Mycobacterium leprae, welches Nerven infiltriert

Ep: weltweit zweithäufigste Neuropathie, meist Tropenländer

Klinik:

• Tuberkulöse Lepra (lokal)
• Lepromatöse Lepra (generalisiert)

Periphere Neuropathie mit Mikrogranulomen bei neuritischer Lepra

Histo: Epitheloide Granulome bevorzugt epi- und perineural, Demyelinisierende Läsionen, Nachweis von Mykobakterien in Ziehl-Neelsen / Fite Färbung oder in Semidünnschnitten (Endoneurale Makrophagen mit Bacilli)

Inflammatorischer Pseudotumor

Def: Segmentale Tumor-ähnliche Läsion aus lymphoplasmazellulären Infiltrat, einzelnen Riesenzellen mit fibrotisch verdicktem kollagenem Gewebe

Vaskulitische Neuropathie

Ep: Mononeuritis simplex primär oder sekundär im Rahmen systemischer Vaskulitiden möglich.

Ät: Venen (Wegener, C-HURG-STRAUSS-Syndrom), Kapillaren (Hypersensivität), mittlere Gefäße (Polyarteriitis nodosa).

Histo: kleine epineuriale Gefäße mit Entzündung um die fibrinoid-nekrotische Gefäßwand, welche eine Disruption der Elastica interna aufweist (EvG). Perivaskuläre Hämosiderineinlagerungen. Dominanz von T-Zellen über Makrophagen. Ischämisches Muster als indirektes Zeichen.

DD: Granulomatöse Vaskulitiden, CIDP, hämorrhagische Diathesen.

Vaskulitische Neuropathie, Toluidin-Blau.

Idem.

Idem.

Multiple Endocrine Neoplasien Typ IIb

Hypertrophie des autonomen Nervensystems mit:

• Mukosa-Neurome
• Mukosa-Neuromatose
• Intestinale Ganglioneuromatose

Lokalisierte hypertrophe Neuropathie

Hyperplasie der Schwann-Zellen mit Zwiebelschalenformationen

DD: Chronisch-inflammatorisch demyelinisierende Neuropathie

Neuronale intestinale Dysplasie

Hypertrophie des Plexus submucosus und myentericus

Morbus Hirschsprung

Aganglionose des Pleyus submucosus und myentericus

Charcot-Marie-Tooth Erkrankung

Zwiebelschalenformationen in einer Nervenbiopsie bei HMSN Typ 1: CMT

• CMT Typ 1 (HMSN I), autosomal-dominant (70-80% durch Tandem-Duplikation in PMP22 bei CMT1A, P0-Deletionen bei CMT1B, EGR2-Deletionen bei CMT1D), häufigste Form mit Prävalenz 1:2500, 20% Neumutationen, Erkrankungsbeginn 10-40Lj, reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit, distale Schwächen, Pes cavus, Hammerzehen, Hypertrophe Neuropathie: segmentale Demyelinisierung und Remyelinisierung, Zwiebelschalenformationen, Schwannzellproliferate, Ultrastrukturell zusätzlich unkompaktes Myelin bei CMT1B, neurogene Veränderungen in der Muskulatur
• CMT Typ 2 (HMSN II), autosomal-dominant (Mfn2-Deletionen bei CMT2A), milderer VErlauf, Erkrankungsbeginn nicht vor dem 20 Lj. Histologisch reduzierter Axonbesatz, Regenerat-Cluster
• Derjene-Sottas-Erkrankung (CMT Typ 3, HMSN III), oft sporadisch, Punktmutationen von PMP22 oder P0 bekannt, ausgeprägte hypertrophe Polyneuropathie mit frühem Erkrankungsbeginn, Ataxien, Skelettdeformitäten und vergrößerten Nerven
• CMT Typ 4: autosomal-rezessiv, sehr selten, meist Nordafrika, Erkrankungsbeginn schon ab dem 2Lj. GDAP1 mutation bei CMT-4A; MTMR2-Mutationen bei CMT-4B, mittlerweile 3 weitere Mutationen bekannt.

Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen (HNPP)

Tomakulöse Neuropathie

Deletionen in PMP22 in 85% der Fälle, paralytische Neuropathien durch Kompressionen ulnar, peroneal, histologisch segmentale Verdickung der Myelinscheiden ("tomacula") durch redundante Faltungen.

Hereditäre sensorische und autonome Neuropathien (HSAN)

Bis auf HSAN-I alle (II-V) mit frühem Erkrankungsbeginn, histologisch Reduktion der unyemlinisierten Fasern

Andere hereditäre Neuropathien

• Tangier Disease: Depletion myelinisierter Fasern
• Polyglukosankörpererkrankung
• Giant axonal Neuropathy
• Infantile Neuroaxonale Dystrophie

Neuropathien bei Sphingolipidosen

Periphere Nerven können bi folgenden Erkrankungen beteiligt sein

• Krabbes Globoidzelldystrophie (periphere Neuropathie durch Ablagerungen in den Schwannzellen)
• Metachromatische Leukodystrophie (Demylelinisierung der peripheren Nerven möglich)
• Morbus Fabry: milde sensorische und autonome Neuropathie mit Lipidablagerungen im Perineurium (Malteserkreuze unter dem Polarisationsmikroskop)
• Morbus Farber: Hypomyelinisierung, Banana Bodies in myelinisierten Axonen
• Neuronale Ceroidlipofuszinose: Lipidablagerungen in Schwann-Zellen möglich

GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom (GBS)

Syn.: Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP)

Ep.: Inzidenz 1-2/100.000/a

Ät.: Parainfektiös autoimmunologisch

Auslöser: 2/3 viral, bakterielle Infektionen v.a. Campylobacter jejuni

Liquor: Zytoalbuminäre Dissoziation, d.h. Zellzahl normal und Eiweiß erhöht (-> Schrankenstörung).

Histo: Perivaskuläre epineurale und endoneruale Lymphozyten (CD4+), endoneuriale Makrophagen, Myelinverlust (keine Fragmente), Demyelinisierung im Semidünnschnitt.

Klinik: Akute, distal-symmetrisch beginnende und rasch aufsteigende Sensibilitätsstörungen, Lähmungen (einschließlich Hirnnerven, evtl. auch Atemmuskulatur und autonome Nerven) und teilweise heftige v.a. nächtliche radikuläre Rückenschmerzen.

Kompl.: Atemlähmung, Komplikationen durch Immobilisierung (Thrombose, Pneumonie, Dekubitus,...)

Prg.: Letalität früher 13 %, heute < 3 %. In 70 % komplette Remission.

SF: Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN): ausgeprägter Axonverlust mit wenig Demyelinisierung und aggressiverem Verlauf.

SF: MILLLER-FISHER-Syndrom - Pg.: Ak-Bildung gegen das Gangliosid GQ1b. Klinik: Ophthalmoplegie, Ataxie, Areflexie.

Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP)

Klinisch: symmetrische proximale und distale Muskelschwäche, sensorische Ausfälle, segmentale Demyelinisierung

Histo: Zwiebelschalen (15-40%), Inflammatorische Zellen (50%) meist CD4 und CD8, im semidünnschnitt: Makrophagen-meditierte Demyelinisierung (MHC-II, CD1a)

Polyneuropathien bei Amyloidosen

Endoneuriale Amyloidablagerungen:

• systemisch durch Immunglobulinleichtkettenablagerungen bei Lymphoproliferativen Erkrankungen (AL Amyloidose)
• Familiäre Amyloid Polyneuropathien (Transthyretin-Amyloidose, Gelsolin-Amyloidose)

Histo: amorphe extrazelluläre, eosinophile Endo-, Epi- oder Perineurial, meist um Blutgefäße. Apfelgrüne Birefringenz in der Kongorotfärbung unter dem Polarisationsmikroskop. Verlust von Nervenfasern, segmentale Demyelinisierung.

Polyneuropathien bei Dysproteinämien

Ät: Monoklonale Gammopathie (Multiples myelom, Leichtkettenamyloidose, Lymphom, CLLL, MGUS, POEMS, kryoglobulinämien)

Histo: Ungleiche Beteiligung der Faszikel mit segmentaler Demyelinisierung und Myelinausfaltungen, Zwiebelschalenformationen, ultrastrukturell: "widely spaced myelin", Immunhistochemischer Nachweis des jeweiligen Ig (meist IgM) möglich, bei Paraproteinämien: diffuse PAS-positive, Kongorot-negative Ablagerungen.

DD: CIDP mit Paraproteinämie

Polyneuropathie bei Diabetes mellitus

Klassischerweise distal-symmetrisch und betont sensibel (sockenförmig).

Weitere Manifestationen:

• Mononeuropathie: Radikulopathie, Bauchwandparesen (akut, einseitig und schmerzhaft), Hirnnervenläsion (z.B. Abduzensparese).
• Diabetische Amyotrophie (akute, schmerzhafte Plexusläsion, meist des Plexus lumbalis mit kombinierter Hüftbeuger- und Quadrizepsschwäche).

Histo: Dystrophe Axonschwellungen, Axonverluste, Verdickung der endoneurialen Venolen, Ultrastrukturell verbreiterte Basalmembranen, Inflammation mit Perineuralproliferation möglich

Kompl.: Durch die Gefühlsstörung in den Füßen werden kleine Verletzungen, Nagelinfektionen oder Druckbelastungen (nicht-angepasstes Schuhwerk) häufig zu spät bemerkt. In Kombination mit der meist gleichzeitig bestehenden Mikro- und Makroangiopathie drohen Drucknekrosen (Mal perforans), schlecht heilende Wunden und schwere Infektionen.

Paraneoplastische Polyneuropathie

Ät: sekundärer Effekt vieler Tumorerkrankungen (1% aller Tumorpatienten) Histo: extensiver Nervenfaserverlust, Degneration von Neuronen in den Spinalganglien.

DD: Toxische Neuropathie durch verwendete Chemotherapeutika